sábado, 10 de noviembre de 2012

Unidad de Heridas. Consulta de Enfermería en Atención Primaria



La Declaración de Alma Ata define la Atención Primaria de Salud como la “asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. Forma parte integral tanto del sistema nacional de salud como del desarrollo social y económico de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia a la salud” Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma-Ata 12- Sept-1978

  • Juan Miguel Aranda
  • José Manuel Sánchez
  • Mónica Alcalde
  • Iván Martínez
Enfermeros de Atención Primaria CAP Sant Llàtzer
Consorci Sanitari de Terrassa


INTRODUCCIÓN


Desde el punto de vista de las necesidades y expectativas de los ciudadanos, la enfermería ha de ofrecer respuesta a las demandas de los usuarios (individuo, familia y comunidad) proporcionando cuidados que garanticen un buen nivel de calidad vida. Para que la respuesta sea adecuada, es necesario analizar continuamente tanto la evolución de la sociedad en sus preferencias, opiniones y necesidades sentidas, como los factores de riesgo que inciden en la salud, acomodando la organización del trabajo a los cambios producidos por esta constante evolución (1).
Así pues, deberemos tener presente estas circunstancias a la hora de plantear nuevos modelos de atención o la mejora de los ya existentes, como es el caso de las unidades específicas y en el caso que nos ocupa las unidades referentes de Heridas.

Se puede definir a  la Consulta de Enfermería y concretamente a las unidades de heridas como un proceso de atención directa, donde los profesionales realizarán una promoción de la salud, así como prevención tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y las heridas por defecto  de una forma integral, con una participación activa por parte del usuario y/o familia(2), y en la que se solicitan su colaboración para la resolución de uno o varios problemas de salud, siempre tratando de buscar la autonomía y la mejora del auto cuidado.

Las unidades de heridas deberían de intervenir  sin demoras para la prestación de cuidados enfermeros,  por derivación de otros profesionales del Equipo de Atención Primaria (EAP) o de hospitalización por parte de los especialistas.
La inmediatez en la prestación de este servicio incorpora otra mejora importante en la calidad final de la atención sanitaria y repercute por tanto, en el incremento de la satisfacción de los usuarios, a la vez que evita otros costes sociales añadidos (pérdidas de tiempo laboral y social, gastos de transporte...) y controla la frecuentación innecesaria.
Se crea de esta manera un nuevo escenario de oportunidades para la resolución de problemas de forma inmediata y para la detección de problemas y necesidades de cuidados que facilite su resolución a través de la atención programada.
En definitiva, las unidades de heridas va a contribuir también a hacer más visible la labor de las enfermeras en la satisfacción de las necesidades de cuidados de salud de la población y en la mejora global de los servicios sanitarios.

Aunque cueste cierto esfuerzo creemos lícito reconocer, que en ocasiones, la atención que se presta a patologías de etiología vascular no tiene la suficiente calidad profesional que el paciente esperaba recibir. Es un hecho conocido que el enfermo portador de una lesión o úlcera venosa de larga evolución acostumbra a acumular una larga experiencia y bagaje de visitas, consultas a médicos especialistas, cirujanos y enfermería, y en el mejor de los casos ha sido visitado varias veces por un Servicio de Cirugía Vascular. Es por lo que desde la Unidad que hemos puesto en marcha tenemos la oportunidad de ofrecer a este tipo de pacientes la oportunidad de tratarlos con un enfoque multidisciplinar, pretendiendo desarrollar un sistema asistencial más eficiente.

La situación epidemiológica actual nos lleva a justificar el desarrollo del proyecto.
Es conocida la prevalencia de estas heridas en el estudio DETECT(3), donde se hallaron un 2,5 % de pacientes portadores de úlceras en una población estudiada de más de 21.000 visitas realizadas a centros de atención primaria.
No es realmente preocupante la prevalencia global, sino el tiempo medio de curación de estas lesiones. Existen muchos trabajos que nos dan una aproximación directa y muestra que este tipo de lesiones se eternizan y su curación conlleva largos tiempos de incapacitación profesional y gran limitación de la calidad de vida. Hoy en día existen estudios con un nivel elevado de evidencia que muestran que se pueden llegar a cicatrizar un 80% de las úlceras flebostáticas en 7-8 semanas.



Ante el inicio de cualquier  proyecto, estos deberían reunir dos condiciones indispensables: en primer lugar, basarse en algún modelo que tuviera una validez contrastada, y en segundo lugar, que facilitara la interrelación entre diferentes estamentos sanitarios de distintos ámbitos asistenciales (4). En definitiva, pretendemos reducir la dependencia de este tipo de pacientes de los Servicios de Angiología y Cirugía Vascular, Cirugía Plástica y Dermatología, implementando un proyecto de atención integra desde una unidad específica teniendo una interrelación directa con especialidades.


IMPLANTACIÓN DEL PROYECTO
 Se invirtió una cantidad importante  de esfuerzos personales para conseguir lo que hoy es ya una realidad una interrelación directa con Cirugía Vascular, Cirugía Plástica y Dermatología.
Para poner en marcha el proyecto nos basamos en el marco conceptual del modelo asistencial que  el Community Leg Ulcer Clinic, creado por Christine Moffatt en el Hospital Croos de Londres que se basa en tres pilares (adaptación, especialización y colaboración ) y que a nuestro juicio reunía los elementos necesarios para desarrollar el proyecto de creación de la unidad.

Adaptación

Se refiere a la adecuación de los espacios y de las consultas a la realidad de este tipo de pacientes.


Especialización

La especialización creemos que ha de afectar tanto al personal de enfermería como a los especialistas médicos, ya que existe una amplia gama de productos que conviene conocer para tener el suficiente criterio y poder indicar en cada momento el tratamiento más adecuado. En este punto existe una área de fricción o competencia entre el colectivo médico y de enfermería. Nuestra opinión es que hasta hoy, existen unas  actitudes o protagonismos dispares a la hora de afrontar este tipo de curas, y frecuentemente se argumenta que existe una incorrecta o insuficiente valoración clínica de estos pacientes

Colaboración

El tercer pilar de este proyecto es el más difícil de construir, ya que implica a diferentes profesionales e instituciones. Es de vital importancia la implicación y la coordinación de la atención de estos pacientes para poder garantizar el seguimiento de los tratamientos en el ámbito de la atención primaria. Por ello, nuestro centro ha presentado el proyecto piloto para la creación de una unidad específica de tratamiento de heridas de cualquier etiología.



OBJETIVOS PRINCIPALES;
  1. Asistencia compartida, proporcionando los mejores CUIDADOS de calidad centrados    en los pacientes y cuidadores, para dar respuesta a las necesidades de salud de la población con riesgo de padecer de deterioro de la integridad cutánea sea cual sea la etiología.
  2. Garantizar una coordinación e interrelación dentro del área de salud.
  3. Mantener y elevar el nivel de salud de los pacientes que presentan heridas.
  4. Prevenir la aparición de lesiones.
  5. Disminuir los costes del proceso.
  6. Incidencia, prevalencia, morbilidad, etc...



OBJETIVOS ESPECÍFICOS

  1. Fortalecer  la unidad de heridas para reforzar la confianza de los usuarios en relación con el servicio prestado.
  2. Favorecer la comunicación entre las enfermeras y los demás miembros del equipo de atención primaria, especialmente con médicos del propio centro y establecer una intercomunicación directa con los centros hospitalarios de referencia.
  3. Aplicar un modelo metodológico común en todas las actuaciones de enfermería, lo que nos  permitiría realizar tratamientos unificados en la toma de decisiones e implicará una disminución de la variabilidad en la práctica enfermera.
  4. Aumentar los conocimientos y habilidades de los profesionales que integran las unidades de heridas en materias concernientes a las diferentes patologías que cursan con diferentes tipos de heridas asociadas así como potenciar y fomentar el autocuidado por parte de los individuos, familias y comunidad en materia de prevención.


 Las unidades de heridas en  atención primaria deben ser apoyadas y complementadas por diferentes niveles de atención especializada, tanto a nivel  ambulatorio como hospitalario. Por tal razón, las unidades de heridas deben trabajar de forma integrada mediante el desarrollo de mecanismos de coordinación de la atención a lo largo de todo los servicios, incluyendo el desarrollo de redes y de sistemas de comunicación. Además, la integración de los diferentes niveles de atención exige buenos sistemas de información que nos van a permitir la planificación, el monitorización y la evaluación del desempeño de todas las actuaciones.


Las dificultades que  encuentran los pacientes para ser valorados explorados y diagnosticados por un Cirujano Vascular son muy variopintas y desde que el paciente pide cita para el especialista hasta que  le diagnostican tras la realización de una prueba diagnóstica transcurren de media y en función de la Comunidad entre 60 y 120 días (5), (decir que si el criterio de derivación realmente es urgente son valoradas en 24,48 y 72 horas, siempre a juicio de los especialistas).

Dificultades en Atención Primaria:
  • Masificación de consultas
  • Personal poco especializado
  • Exploraciones que aportan poca información
  • Falta de recursos
  • Falta de coordinación e interacción entre niveles asistenciales y especializada.

Dificultades en Atención especializada
  • Sobrecarga de trabajo en una doble vertiente el clínico y el quirúrgico
  • Consultas masificadas; pacientes con patologías que pueden ser tratadas y controladas perfectamente en AP.
  • Listas de espera interminables, Factor que se incrementa las obligadas revisiones a las intervenidas quirúrgicamente, urgencias, visitas por las plantas.
  • Ausencia en muchas ocasiones de una intercomunicación directa y estrecha con el equipo de AP.
 


Ante el panorama descrito anteriormente se plantean dos cuestiones ¿ que se puede hacer desde Atención Primaria y concretamente desde las Unidades de Heridas?, ¿qué criterios se pueden aplicar  para derivar a los especialistas en un plazo razonable? .
  • Primero y fundamental, la necesidad de desde AP de una mejor comunicación e interrelación profesional entre los distintos niveles asistenciales.
  • Dar una justificación real del por qué de la necesidad de crear unidades específicas de heridas, sentidas, deseadas y detectadas por los propios profesionales y los pacientes, los verdaderos protagonistas.
  • Realización de un protocolo o documentos de consenso interno, referente a ambas áreas con unas pautas de actuación a seguir tanto a nivel de enfermería como de medicina.
  • Dotar de personal cualificado para prevención, control, promoción de la salud y seguimiento de las patologías vasculares.



Ventajas de las unidades dentro de sus áreas de referencia
  • Unificación de criterios asistenciales
  • Normalizar intervenciones
  • Racionalización de los recursos materiales
  • Disminuir la variabilidad de los cuidados compartidos
  • Aumentar la eficiencia
  • Contribuir a la formación e investigación
 
RESULTADOS Y PROYECTOS

Dado que aún nos encontramos en una fase precoz, todavía no podemos cuantificar los resultados ni los beneficios que supone el inicio de la actividad de la UDH (unidad de heridas).
Podemos afirmar que se ha mejorado la atención global al paciente y la interrelación profesional entre distintos niveles y lo que no cabe duda  y es que hemos ampliado nuestros conocimientos así como la formación profesional.

PROYECTOS
  • Nos hemos fijado como objetivo para este año la creación de un programa informático que podamos utilizar conjuntamente como base de datos sobre el control evolutivo de las úlceras.
  • Reuniones informativas y sesiones clínicas mensuales.
  • Creación de una guía clínica y protocolos de actuación ante heridas de las EEII.


Queda mucho trabajo por hacer y en el futuro es cuando hemos de demostrar que este tipo de unidades específicas para el tratamiento de heridas complejas, aporta ventajas y es más eficiente que los tratamientos clásicos



CONCLUSIONES FINALES
Pero para llevar a cabo todo lo anterior ¿qué características deberían tener o adquirir éstas unidades?
  • Espíritu de equipo
  • Conocimientos de las materias específicas
  •  Confianza
  • Compromiso social
  •  Orgullo profesional

Finalmente decir que la conformación de la enfermería como profesión es un proceso no terminado, continua en construcción con el compromiso de generar un conocimiento responsable desde la pluralidad y el respeto por el ser humano.
Todo lo anteriormente citado debe estar encaminado a la práctica de la salud, situando a nuestra profesión en el sitio que se merece al servicio de la población y el bienestar de todos los colectivos humanos.
Para finalizar queremos hacer referencia a un filósofo francés que dijo:
(“Todas estas cosas, ya fueron dichas, pero como nadie escucha es preciso empezar de nuevo” André Gide (1859-1951” )


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Estrategias para la mejora de la Atención Primaria Análisis de situación de la Atención Primaria. Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012 Proyecto  AP-21
2) Espejo F. Relación atención Primaria- Atención Especializada. Rol 1998(233):13-17 Riera JR: INTERRELACIÓN:  Una necesidad entre A.P. y A.E. Metas1998; 2: 53-61
3) Encuesta epidemiológica realizada en España sobre la prevalencia asistencial de la insuficiencia venosa crónica en AP (Angiologia 2001:53 (4):249-260)
4) Coordinación entre niveles asistenciales; nuevos modelos, modelo Alzira  Competencia: Gestión de la atención.
5) Fuente : www.ocu.org > Modelos y contratos > Salud y bienestar >Reclamaciones por listas de espera  Julio 2007.